案件经过

2024年2月27日，县医保局工作人员在检查中发现浦江怡宁黄锋医院在2022年12月30日至2023年7月6日期间对部分失眠患者进行穴位贴敷治疗，费用纳入了医保报销，出现超医保支付范围结算的违法行为，造成医疗保障基金损失259315.71元。该行为违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第一十五条。

处理结果

鉴于该医疗机构认错态度较好，积极配合调查，主动整改。县医保局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第七项规定，对该医疗机构违规情况实施行政处罚，处造成损失金额1倍罚款，人民币259315.71元；责令该医疗机构加强医保管理，加强对医保政策法规的学习，对存在的问题限期整改。2024年5月9日，1倍行政罚款人民币259315.71元已全部缴纳。

案件启示

医疗领域出现了一些医疗机构通过超医保支付范围结算、重复收费等方式的违法案件，严重损害了医疗保障基金的安全和群众利益。此类行为不仅违反了法律法规，也破坏了医患之间的信任关系，更暴露出部分医疗机构在管理上的漏洞和监管上的不足。这些案件为我们敲响了警钟，同时也提供了深刻的启示。首先，要加强法治意识。医疗保障基金是人民群众看病就医的重要保障，任何机构和个人都不得以任何形式侵占或挪用。其次，必须进一步建立健全医疗保障基金监管体系，包括规范收费标准等措施；此外，还需借助大数据、人工智能等现代技术手段，提升精准识别和预警能力，及时发现并制止违规行为，确保基金安全运行。再次，需要加大宣传力度，普及医保政策知识，引导大家主动关注自身权益保护。当发现不合理收费或其他异常情况时，应鼓励患者及时向有关部门举报，形成全社会共同维护医保基金安全的良好氛围。最后，要深化行业自律，一方面要严格执行国家定价政策，杜绝乱收费现象；另一方面要加强对医护人员的职业道德教育，倡导廉洁行医、文明服务的理念。只有这样，才能从根本上遏制类似问题的发生，重塑行业的良好形象。

医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”，超医保支付范围结算，造成医保基金损失，最终损害的是全体参保人的切身利益。定点医药机构应自觉遵守法纪法规，使医保政策落到实处。浦江县医保部门将持续把重拳打击欺诈骗保等违规行为作为医保基金监管工作的重中之重，采取多形式、多手段的医保基金监管模式，对违法违规行为实行“零容忍”，一经发现，坚决查处、绝不姑息。如遇医保欺诈骗保行为，请立即举报！

浦江县医疗保障局欺诈骗保举报投诉电话：

0579-89392671