2023年1月23日，浦江县联古线7公里650米中国建设银行路段发生一起公交客运车辆与行人相撞，造成行人死亡的事故。事故发生后，各级领导高度重视，分别作出指示批示，要求认真做好善后工作，依法查明事故责任，举一反三，吸取教训，严防类似事故再次发生。按照领导指示批示精神，参照《道路交通事故深度调查工作规范（试行）》等有关法律法规规定，成立了由县公安局、县交通局、县应急管理局、县总工会、仙华街道组成的联合调查组，从人、车、路、企业等方面开展了事故深度调查工作。

调查组通过现场勘查、调查取证、检验鉴定、综合分析和专家认证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范建议。现将有关情况汇报如下：

一、企业概况

浦江县道路公共交通有限公司注册成立于2022年5月，是隶属于浦江县交通集团有限公司管理的国有企业单位，位于浦江浦江县浦阳街道月泉西路255号，注册资金500万元，从事城市公共交通、道路旅客运输经营、住宿服务、网络预约出租汽车经营服务、巡游出租汽车经营服务、道路旅客运输站经营。公司拥有从事道路客运的大型客车234辆，现有聘用的大型客车驾驶员227人，下设一公司、二公司两个车属公司。

二、事故有关情况

（一）当事人情况

1.驾驶人张某某，男，汉族，1974年4月29日出生，浙江省浦江县白马镇人，交通方式：驾驶浙G06801D大型普通客车，其持有有效的浙江省金华市公安局交通警察支队核发的准驾车型为A1A2的机动车驾驶证，事发时驾驶证状态：正常。

张某某于2015年3月被浦江县汽车运输总公司聘用为专职大型客车驾驶员，2019年3月开始从事201线路（汽运中心—郑家坞汽车站）客运，2022年6月国企改革后划入浦江县道路公共交通有限公司一公司。

2.受害者蒋某某，女，汉族，1953年6月14日出生，浙江省浦江县仙华街道人，交通方式：步行。

（二）车辆情况

浙G06801D大型普通客车，登记所有人及实际所有人均为浦江县道路公共交通有限公司，使用性质：公交客运，初次登记日期为2017年7月28日，核定载客量81人，车辆检验有效期截止日期为2023年7月份，车辆在中国人民财产保险股份有限公司投保交强险和商业险。

发案后，委托浙江共安检验鉴定技术有限公司对该车制动系、转向系、前照灯、前风窗玻璃刮水器性能进行了鉴定，鉴定结果为该车制动系、转向系、前照灯均符合GB 7258-2017《机动车运行安全技术条件》的技术要求，前风窗玻璃刮水器性因事故碰撞损坏，发案前技术状况无法鉴定。

（三）事故交通环境

现场位于浦江县联古线7公里650米仙华街道中国建设银行路段，该路段为沥青路面，道路平坦、略弯，弧顶朝北，呈东西走向，东往黄宅方向，西往210省道方向，北侧为房屋，南侧为草坪、中国建设银行，为双向共设八条机动车道、两条非机动车道、两条人行道，双向机动车间漆画双黄实线并由铁质隔离护栏隔离，机动车道与非机动车道间由绿化隔离带，机动车道间漆画车道分道线，事故路段联古线南、北路侧绿化隔离带和双向机动车道隔离护栏均设有开口，开口对应的路面内漆画有人行横道，人行横道两侧相应的人行横道预告标线、车让人提示标线。机动车道自北向南依次宽310厘米、310厘米、310厘米、310厘米、310厘米、355厘米、310厘米、310厘米，非机动车道均宽450厘米，人行道均宽320厘米，机非绿化隔离带均宽240厘米，现场周边设人行横道指示标志、地名指示标志、限制质量禁令标志、限制轴重禁令标志。发案时，道路路面潮湿，路灯开启，视线良好。

（四）事故发生经过

2023年1月23日17时50分许，张某某驾驶浙G06801D大型普通客车（系201线路末班车）从浦江县汽运中心出发，行经浦江县体育场路、中山南路后驶入浦江县联古线，沿联古线由西向东行驶，欲驶往浦江县郑家坞站。17时54分许，途经浦江县联古线7公里650米中国建设银行路段时，与沿人行横道由北向南横过道路的行人蒋某某发生碰撞，造成蒋某某当场死亡及车辆损坏的交通事故。

（五）现场救援情况

发生事故后张某某于17时55分报“110”，并要求“110”联系急救部门救护车到现场施救。

接到报警后浦江县人民医院“120”救护车和交警先后到达事故现场，急救人员现场宣布受害者死亡后，交警处警人员在问询张某某相关事故情况后，将驾驶人带往浦江县人民医院提取了血样（后经浙江省浦江县公安司法鉴定中心鉴定，张某某血样中未检出乙醇成分），同时立即开展了现场勘查取证工作、联系浦江县殡仪馆到场将遗体送殡仪馆保存。

三、事故成因分析

（一）直接原因

驾驶员张某某驾驶机动车行驶中分心驾驶，车辆行经人行横道遇行人正在通过时，未停车让行，是造成该事故的直接原因。

（二）间接原因

1.浦江县道路公共交通有限公司虽通过安全监控平台对公交客运车辆驾驶人的安全行为进行监管，但在本次事故中，肇事车辆存在不文明行车未能实时预警，导致后台管理人员无法及时提醒纠正驾驶人的交通违法行为，是造成该事故的间接原因之一。

2.浦江县道路公共交通有限公司对员工安全生产培训教育不到位，安全教育留于形式，公交车驾驶员安全意识薄弱。

四、事故性质

经调查认定，该起事故为一般安全生产事故。

五、事故倒查情况

（一）事故道路情况

事故路段交通设施齐全，交通标志、标线一应俱全，满足规范要求，不存在安全隐患。事故发案路段100米以内，2022年以来无交通事故记录。

（二）事故单位存在问题

1.肇事车辆在限速70km/h路段，浦江县道路公共交通有限公司内部规定该路段限速60km/h，事后测定碰撞时车速为58—62km/h。浦江县道路公共交通有限公司安全监控平台数据传输滞后，未能实时预警，导致后台管理人员无法及时提醒纠正驾驶人的交通违法行为。

2.浦江县道路公共交通有限公司对员工安全生产培训教育不到位，安全教育留于形式，公交车驾驶员安全意识薄弱。

六、对事故责任者的处理意见

（一）建议对浦江县道路公共交通有限公司驾驶员张某某移送司法机关追究刑事责任，浦江县道路公共交通有限公司与其解除劳动合同；

（二）建议浦江县交通局对浦江县道路公共交通有限公司予以处罚；

（三）建议对浦江县道路公共交通有限公司总经理黄某某、分管安全副总经理陈某某予以处理；

（四）建议对浦江县交通集团安全运输部副部长（主持工作）倪某某以问责；

（五）建议对行业监管部门浦江县交通运输局安全监管责任人郑某某予以问责；

（六）建议对属地浦江县仙华街道安全管理责任人郑某予以问责。

七、事故防范和整改措施

为深刻吸取“1.23”交通事故教训，着力提升浦江县道路公共交通有限公司安管水平，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的发生原因和存在的问题，提出如下事故防范和整改措施建议：

（一）完善安全行车管理，强化责任落实与压力传导

1.开展“安全生产百日攻坚”活动。切实做好安全生产管理工作，减少和防止一般事故，遏制重大事故，杜绝重特大恶性事故的发生，不断促进浦江县道路公共交通有限公司安全生产形势根本好转。

2.落实驾驶员分片区专项管理，层层压实主体责任，区块责任人要做好上传下达和沟通对接，实时反馈驾驶员动态信息，采取相应措施。

（二）完善科技设施设备，真正发挥科技兴安实效。

1.加强车辆实时动态监管和静态监管，升级科技设备对营运线路斑马线、临水临崖、急转弯、学校、村庄等进行定位，公交车运行至上述路段时自动进行语音提醒，不断提高动态和静态监管能力，提高驾驶员安全防范意识。

2.进一步做好驾驶员日常安全培训工作，强化安全告诫制度。杜绝斑马线前不礼让、随意变道等行车陋习行为发生，发现问题以零容忍的态度予以处理，坚决把陋习隐患消灭在萌芽状态。

3.对监控室服务器进行升级改造，解决数据传输滞后情况。持续推进主动防御系统，重新调整智能分段限速区域，提升以科技抓安全。（已与深圳锐明科技有限公司达成监控室服务器购买协议）。

（三）完善后勤保障工作，全方面提升驾驶素养。

1.加强日常驾驶员班前班后安全提醒，特别是首末班车驾驶员的安全提醒，遵守班次限时规定不赶时间，确保行车安全。

2.进一步优化班车班次和改建驾驶员休息室，提高驾驶员休息质量，确保驾驶员精力充沛，防止疲劳。

3.邀请交警等专业人员常规性参与安全宣教，提升从业人员的安全专业素养和技能。

4.建立驾驶员家属联系群。全面了解驾驶员家庭情况，及时掌握驾驶员思想动态，要求驾驶员家属督促驾驶员养成良好生活习惯，不熬夜、不酗酒，齐心协力保安全。

20230123公交车亡人交通事故联合调查组

2023年3月15日